Sinergia terapéutica del Clobazam (CBD) combinado con cannabidiol (CBD) en el tratamiento del síndrome de Dravet y Lennox-Gastaut.

Clobazam

Sinergia terapéutica del Clobazam (CBD) combinado con cannabidiol (CBD) en el tratamiento del síndrome de Dravet y Lennox-Gastaut.

Importante antes de su administración disponer de un análisis farmacogenético de cada paciente

Síndrome de Dravet y SÍndrome Lennox-Gastaut

El síndrome de Dravet es una forma severa de epilepsia, de origen genético, que se inicia generalmente antes del primer año de edad. Su principal característica son diversos tipos de crisis convulsivas originadas a menudo por episodios de fiebre en el niño. Ello puede conllevar a partir de los dos años de edad retrasos en el desarrollo cognitivo, motriz, retrasos en el proceso de aprendizaje y en consecuencia en la conducta.

Tanto el denominado Síndrome de Dravet como el Lennox-Gastaut se inscriben en las denominadas Epilepsias Raras.

Clobazam (CLB) + Cannabidiol (CLB)

Los últimos estudios publicados muestran que existe una sinergia terapéutica positiva para el tratamiento de ambos síndromes combinando el Clobazam (CLB) con el cannabidiol (CLB). Al final del post se hallan las referencias bibliográficas que así lo avalan.

Clobazam (CLB) y su principal derivado N-Desmetilclobazam (N-CLB) tienen afinidad por los receptores GABA,(acrónimo de Gamma Amino Butyric Acid), que forman el principal sistema inhibidor del proceso generador de epilepsia (epileptogénesis) y son eficaces en la práctica clínica para el tratamiento de las crisis epilépticas de los pacientes con síndrome de Dravet y Lennox-Gastaut.

Clobazam (CLB) Y N-Desmetilclobazam (N-CLB) se eliminan por las enzimas CYP3A4 y CYPP2C19 respectivamente del hígado y del intestino delgado. La enzima CYP3A4 está modulada por el gen de su mismo nombre en el cromosoma 7 (banda 7q22) y la enzima CYPP2C19 también por el gen de su mismo nombre del cromosoma 10 (banda 10q23).

Cannabidiol (CBD) ha demostrado eficacia y seguridad por ensayos clínicos en fase III para síndrome de Dravet y Lennox-Gastaut (1-4) con aprobación para su prescripción por parte de la FDA (US Food and Drug Administration), agencia estatal americana responsable de la regulación de medicamentos, alimentos, productos biológicos y otros.

Se conoce que CBD tiene un mecanismo de acción positivo para los receptores GABAa como el Clobazam (5). También se sabe que CBD aumenta la concentración plasmática (6,7) de Clobazam (CLB) y su metabolito N-CLB) en la sangre. Por consiguiente, hay una sinergia terapéutica positiva para el tratamiento combinado de cannabidiol (CBD) y Clobazam (CLB).

Como existen en los individuos variantes genéticas para los genes CYP3A4 del Clobazam (CLB) y CYPPP2C19 del N-Desmetilclobazam (N-CLB), es muy útil hacer un análisis farmacogenético en cada paciente para seleccionar muy bien la dosificación de Clobazam cuando se utiliza conjuntamente con cannabidiol (CBD)en el síndrome de Dravet o Lennox-Gastaut para conocer la existencia de variaciones de eliminación del fármaco, pues una variante de eliminación lenta implica una acumulación del fármaco y una variante de eliminación rápida una disminución del fármaco en el organismo. También el nivel plasmático en la sangre de Clobazam puede determinarse de forma rutinaria.

 

Referencias

  1. Devinsky O, Cross JH, Laux L, Marsh E, Miller I, Nabbout R, et al. Trial of cannabidiol for drug resistant seizure in the Dravet Syndrome. N Engl J Med. 2017; 376:2011–20.
  2. Devinsky O, Patel AD, Thiele EA, Wong MH, Appleton R, Harden CL, et al. Randomized, dose-ranging safety trial of cannabidiol in Dravet syndrome. Neurology. 2018;90: e1204–e1211.
  3. Thiele EA, Marsh ED, French JA, Mazurkiewicz‐Beldzinska M, Benbadis SR, Joshi C, et al. Cannabidiol in patients with seizures associated with Lennox‐Gastaut syndrome (GWPCARE4): a randomized, double‐blind, placebo‐controlled phase 3 trial. Lancet. 2018; 391:1085–96.
  4. Greenwood SM, VanLandingham KE, Cross JH, Villanueva V, Wirrell EC, Privitera M, et al. Effect of cannabidiol on drop seizures in the Lennox–Gastaut Syndrome. N Engl J Med. 2018; 378:1888–97.
  5. Bakas T, van Nieuwenhuijzen PS, Devenish SO, McGregor IS, Arnold JC, Chebib M. The direct actions of cannabidiol and 2arachidonoyl glycerol at GABAA receptors. Pharmacol Res. 2017; 119:358–70.
  6. Geffrey AL, Pollack SF, Bruno PL, Thiele EA. Drug‐drug interaction between clobazam and cannabidiol in children. Epilepsia. 2015; 56:1246–51
  7. Gaston TE, Bebin EM, Cutter GR, Liu Y, Szaflarski JP, UAB CBD Program. Interactions between cannabidiol and commonly used antiepileptic drugs. Epilepsia. 2017; 58:1586–92

¿Por qué una dieta rica en pomelo puede afectar el tratamiento de personas con Síndrome de Dravet y Lennox-Gastaut?

Pomelo

¿Por qué una dieta rica en pomelo puede afectar el tratamiento de personas con Síndrome de Dravet y Lennox-Gastaut?

Recomendable disponer de un test farmacogenético del gen CYP3A4 para ajustar la dosis de clobazam a cada caso.

Cómo actúa el pomelo

El pomelo(grapefruit) es una fruta de origen caribeño que acumula en el organismo varios medicamentos (1) pues tiene propiedades de inhibir el enzima CYP3A4 que metaboliza y elimina muchos medicamentos en el hígado e intestino delgado.

El clobazam es un fármaco antiepiléptico indicado en el síndrome de Dravet (2) y en el síndrome de Lennox-Gastaut (3) que se metaboliza por esta enzima CYP3A4. En consecuencia, el zumo de pomelo al inhibir esta enzima acumula la concentración de clobazam en el organismo, potenciando su efecto terapéutico.

La enzima CYP3A4 está regulada por el gen de su mismo nombre en el cromosoma 7 (banda 7q22) y mediante un test farmacogenético se pueden encontrar variantes genéticas individuales de desregularización de esta enzima, indicando variabilidad de la función de la enzima CYP3A4. Esto es muy importante pues hay algunos pacientes que ya tienen una disfunción genética con menor actividad enzimática y en su caso al tomar pomelo se tendría una acumulación excesiva en el organismo tanto de clobazam como de otros medicamentos también regulados por la enzima CYP3A4.

El cannabidiol (CBD) y el stiripentol (4,5) indicados en síndrome de Dravet y el (CBD) en el síndrome Lennox-Gastaut (6,7) tienen la misma propiedad que el zumo de pomelo de inhibir la enzima CYP3A4 con más efecto acumulativo del clobazam en el organismo.

¿Por qué realizar un test farmacogenético?

Clobazam (8), stiripentol (9) y CBD (10) tienen un mecanismo de acción positivo para los receptores GABA (A) que forman el principal sistema inhibidor del proceso generador de epilepsia (epileptogénesis) y aunque su eficacia conjunta sobre las crisis se potencia, es obligado al asociarlos realizar un test farmacogenético del gen CYP3A4 con determinación de nivel plasmático de clobazam en sangre para ajustar su dosis y evitar efectos adversos dosis dependientes de este fármaco.

En definitiva, el zumo de pomelo potencia el efecto del clobazam y todavía mucho más cuando se toma con cannabidiol (CBD) y stiripentol, considerando además que todos los medicamentos que se metabolizan y eliminan por el enzima CYP3A4 estarán acumulados en el organismo con mayor efecto terapéutico y efectos adversos dosis dependientes (CYP3A4 -Wikipedia).

Por el contrario, la hierba de San Juan (Saint John’s wort) utilizada como medicamento botánico para la depresión tiene un efecto contrario de potenciar la enzima CYP3A4 (11)

Electroencefalografía y Magnetoencefalografía: dos técnicas de gran ayuda en el diagnóstico de epilepsias raras.

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ELECTROENCEFALOGRAFÍA (EEG)

La Electroencefalografía (EEG) es un estudio fundamental para el diagnóstico de la epilepsia y además para diagnosticar otro tipo de trastornos cerebrales. La electroencefalografía permite medir la actividad eléctrica de la corteza cerebral a través de pequeños discos metálicos (electrodos) que se colocan sobre el cuero cabelludo.

Estos electrodos, registran los impulsos eléctricos que se originan en las neuronas cerebrales permitiendo así diagnosticar la epilepsia. Técnicas de diagnóstico como el electroencefalograma han significado un avance importante en el campo de la neurología en los últimos años.

Realizar una electroencefalografía no comporta ningún tipo de riesgo ni dolor para el paciente.

Es preferible lavarse la cabeza con un champú desengrasante la noche anterior, evitando cremas o acondicionadores en el cabello. Se recomienda asistir a la prueba habiendo dormido poco para conseguir un poco de registro en sueño que aumenta la sensibilidad de la prueba.

Al terminar la prueba, el registro es enviado e interpretado por médicos neurofisiólogos capacitados para comprender el electroencefalograma (EEG).

 

MAGNETOENCEFALOGRAFÍA (MEG)

La Magnetoencefalografía es una prueba complementaria del electroencefalograma para localizar generadores magnéticos epileptógenos que el origen de las crisis epilépticas en cada caso.

La Magnetoencefalografía además de ser muy sensible y específica para epilepsia ha revolucionado el campo de la neurociencia para estudiar funciones cognitivas del cerebro. Es importante seguir las instrucciones del médico el día anterior a realizar la prueba.

Electroencefalografía EEG) y Magnetoencefalografía (MEG): pruebas diagnósticas complementarias

En el vídeo adjunto, el Dr. Russi comenta la diferencia entre los datos que nos aporta un electroencefalograma y una Magnetoencefalografía dado que ambas pruebas diagnósticas se complementan y así se puede realizar un diagnóstico de la Epilepsia con la máxima sensibilidad y especificidad.

Epilepsia Gelástica:

joker copia

Cómo el personaje del Joker lo ha puesto en el centro de la actualidad

Nos sorprendió ver que en los últimos meses empezamos a recibir consultas en el Instituto sobre los síntomas de la Epilepsia Gelástica y familiares interesados en saber si tenía tratamiento o qué síntomas podían hacerles sospechar que algún familiar suyo fuera candidato de manifestarla. Finalmente supimos el origen de la alerta social sobre dicha epilepsia en concreto:

El pasado 4 de octubre de 2019 se estrenó la película “Joker”, dirigida por Todd Phillips. Un fenómeno de las pantallas que revolucionó las taquillas de los cines en todo el mundo. Una magnífica interpretación del actor estadounidense Joaquín Phoenix del villano más emblemático del universo del Caballero de la Noche.

La película de suspenso y drama psicológico, no dejó indiferentes a los espectadores. Surgieron muchas dudas sobre la afectación neurológica que padece el “Joker” en la película.

Basándonos en el comportamiento del personaje del “Joker” en la película de Todd Phillips, podríamos identificar síntomas característicos de la Epilepsia Gelástica y con ello determinar el origen del trastorno neurológico que manifiesta el personaje de ficción.

La palabra Gelástica, tal como ya describimos en el apartado sobre Epilepsias Raras, proviene del término griego: «gelastikos» que literalmente significa risa. Las crisis epilépticas gelásticas se manifiestan por una risa exagerada y descontrolada. La Epilepsia Gelástica actualmente está diagnosticada en un 0,2 por ciento de la población y suele manifestarse mayoritariamente en la infancia, afectando más a niños que a niñas.

Arthur Fleck, es el nombre del personaje de la película “Joker”, interpretado por Joaquín Phoenix, que más adelante se termina convirtiendo en el “Joker”. Un comediante en un club en Gotham City ( Inglaterra) que presenta un trastorno psiquiátrico.

En una de las escenas de la película, Arthur Fleck, durante su espectáculo de comedia, no es capaz de hablar e inicia un episodio de risa patológica incontrolable. Más tarde, el “Joker”, vestido de payaso, tiene otro de sus episodios y explota a carcajadas cuando presencia el acoso de una mujer en el metro. Los jóvenes acosadores ven al “Joker” reírse y se lo toman como algo personal. La reacción del payaso es sacar un revolver y matarlos a los tres. Estamos sin duda en la ficción. En términos médicos, un niño, un preadolescente o un adulto diagnosticado con Epilepsia Gelástica puede manifestar una hiperactividad y quizás cierta agresividad en momentos puntuales, pero no la agresividad del personaje Joker donde sin duda existe una patología psiquiátrica asociada.

Indicar finalmente, que aun siendo la Epilepsia Gelástica de muy poca incidencia en la población, recomendaríamos consultar con un especialista en el caso de que percibiéramos a algún familiar con repetidos episodios de risa patológica descontrolada. Importante saber que La Epilepsia Gelástica es crónica pero con tratamiento se controla.

Indicar finalmente, que en la historia del cine son múltiples las películas cuyas historias nos han emocionado y han ayudado a crear conciencia sobre determinadas patologías neurológicas. La Epilepsia no es una excepción, algunas publicaciones en revistas de neurología indican que hay más de 50 películas en la filmoteca, algunas incluso con nominaciones a Oscars, así que nos comprometemos a tratarlo con mayor detalle en un próximo post.

Síndrome de West: en los casos difíciles, ¿la cirugía es una buena opción?

epilepsia

 

Desde Centro Médico Teknon esta semana se ha querido enfatizar la importancia de una actuación inmediata y multidisciplinaria ante la sospecha de que un niño pueda sufrir el Síndrome de West y especificar cuándo podemos confirmar, cuando se trata de un caso difícil, si es o no candidato a cirugía.

Tal como hemos comentado en diversas ocasiones, el Síndrome de West se halla dentro de las denominadas Epilepsias Raras o también descritas como Epilepsias graves. Habitualmente se manifiesta a una edad muy temprana, que puede ser a partir de los 4 meses hasta los 2 años. En el caso de los adultos, se consideran casos difíciles aquellos adultos diagnosticados con Síndrome de West pero que aun siguiendo una pauta farmacológica con varios medicamentos combinados siguen teniendo algún espasmo.

En el vídeo que adjuntamos a continuación, Dr. Antonio Russi, neurólogo-epileptólogo con más de 30 años de experiencia en pacientes con Síndrome de West, insiste en indicar que se consideran casos difíciles aquellos en los que incluso pueda darse la circunstancia de que inicialmente el resultado de la Resonancia Magnética pudiera ser negativo. Una resonancia negativa no tiene por qué ser concluyente, por eso en determinados casos procedemos a realizar un diagnóstico más especializado a través de estudios invasivos los cuales nos permiten avanzar para localizar el foco. Con todas las pruebas realizadas, en sesión clínica conjunta con el equipo de neurocirujanos especializados en este tipo de cirugías sospesamos el nivel de éxito que puede tener cada caso.

La Resonancia Magnética complementada con las anomalías que nos marcará la EEG, nos permite analizar las lesiones corticales focales o multifocales en la mayoría de lactantes y con ello determinar el abordaje quirúrgico en pacientes con espasmos infantiles que no responden a tratamiento farmacológico. Cuando aconsejamos la opción quirúrgica es porque consideramos que ofrecerá al paciente un mayor control de los espasmos con la consiguiente mejora en su desarrollo cognitivo.

La importancia de actuar lo antes posible es para asegurar intentar obtener un óptimo desarrollo cognitivo y de la memoria del niño durante su infancia antes de que los daños puedan ser irreversibles.

¿Cómo detectar un posible Síndrome de West?

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La forma más habitual de detectarlo por parte de los padres es a través de los espasmos que sufre el bebé y que normalmente se manifiestan con una rigidez de sus extremidades.

Tratar un paciente con Síndrome de West agudo con medicación a menudo conlleva la ingesta de más de 5 fármacos lo cual puede exponer al niño a una intoxicación sin con ello controlar los espasmos y las consecuencias de los mismos.

Ante la sospecha o diagnóstico de un caso grave de Síndrome de West, recomendamos siempre consultar con un equipo especializado que a su vez disponga en su centro de las técnicas avanzadas de diagnóstico y el equipamiento quirúrgico para realizar la cirugía con garantías.

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